Innowacyjny sposób rozwiązania problemu nawrotowych zwężeń zespoleń moczowodowo-jelitowych po cystektomii radykalnej z użyciem protez DETOUR.

Andrzej Jerzy Wrona, Dominik Chodor, lek Jarosław Zga­jew­s­ki, lek Michał Piotrows­ki

Żródło: “Przegląd Uro­log­iczny”, 2019, nr 118.

Obec­nie zło­tym stan­dar­d­em leczenia chorych z nacieka­ją­cym mięśniówkę rakiem pęcherza moc­zowego jest zabieg radykalnej cys­tek­tomii. Pac­jen­ci pod­dawani cys­tek­tomii radykalnej wyma­ga­ją równocześnie rekon­strukcji dro­gi odpły­wu moczu. Wśród sposobów odprowadzenia moczu może­my wymienić prze­to­ki moc­zowodowo-skórne, pęcherz orto­topowy, wewnętrzne kon­ty­nentne zbiorni­ki jeli­towe oraz niekon­ty­nentne, wśród których domin­u­je wstawka jeli­towa [1].

Jed­nym z najczęś­ciej wykony­wanych sposobów odprowadzenia moczu jest wstawka jeli­towa. Ist­nieją dwa główne typy zespole­nia moc­zowodów ze wstawka jeli­tową: zespole­nie sposobem Brick­era oraz zespole­nie sposobem Wal­lace. Tech­ni­ka Brick­era pole­ga na spat­u­lacji moc­zowodów i wszy­cie każdego moc­zowodu odd­ziel­nie do boku wstaw­ki jeli­towej. W tech­nice Wal­lace może­my wyróżnić 2 typy. W typ­ie I moc­zowody rozci­na się, ustaw­ia równole­gle obok siebie i zszy­wa wewnętrzny­mi brzega­mi. Tak zespolone moc­zowody wszy­wa się do bliższego koń­ca wstaw­ki jeli­towej. W typ­ie II roz­cięte moc­zowody zszy­wa się w ten sposób że koniec dal­szy jed­nego moc­zowodu przyszy­wa się do szczy­tu nacię­cia drugiego moc­zowodu, a następ­nie tak jak w typ­ie I zes­pala się z końcem bliższym wstaw­ki jeli­towej [1, 3].

Jed­nym z powikłań odprowadzenia moczu poprzez wstawkę jeli­towa jest zwęże­nie zespole­nia moc­zowodowo-jeli­towego [2]. Zwęże­nie jest zwyk­le bezob­ja­wowe i może prowadz­ić do wodon­er­cza, pogorszenia funkcji nerek, zakaże­nia układu moc­zowego a w ostate­cznoś­ci do utraty ner­ki [10, 6]. Opisy­wane są różne metody leczenia zwęże­nia moc­zowodowo-jeli­towego. Najczęś­ciej wykony­wana pro­ce­durą jest zabieg otwarty wycię­cia zwęże­nia i ponownego zespole­nia moc­zowodów ze wstawka jeli­tową [2].

Zabieg jest możli­wy również do wyko­na­nia tech­niką laparoskopową lub z asys­tą rob­o­ta [7, 9, 8]. Alter­naty­wne lecze­nie obe­j­mu­je tech­ni­ki endoskopowe jak posz­erze­nie zwęże­nia balonem, endoskopowe nacię­cie zwęże­nia, lub założe­nie cewni­ka DJ [2, 4, 8]. W przy­pad­ku braku możli­woś­ci zas­tosowa­nia jakiegokol­wiek leczenia chorzy wyma­ga­ją założe­nia per­ma­nent­nej przeskórnej nefros­tomii w celu zachowa­nia funkcji ner­ki. Celem artykułu jest przed­staw­ie­nie nowej metody leczenia zwęże­nia moc­zowodowo-jeli­towego z zas­tosowaniem pro­tezy Detour (pomost mied­niczkowo-jeli­towy).

Ryci­na 1: Budowa pro­tezy Detour (Użyte za zgodą Col­plast, Inc)

Zabieg wykony­wany jest w znieczu­le­niu ogól­nym. Pac­jent jest układany w pozy­cji na boku z lekko skrę­coną mied­nicą, aby mieć łatwy dostęp zarówno do okol­i­cy lędźwiowej jak urostomii. Następ­nie stół jest składany w pół, aby uwy­puk­lić bok pac­jen­ta. Wkłu­cie do ner­ki wykonu­je­my pod kon­trolą USG oraz RTG nieco do boku, aby uniknąć zag­i­na­nia się pro­tezy Detour w miejs­cu w którym opuszcza nerkę i kieru­je się w kierunku urostomii (ryc.2).

 

Ryci­na 2: Wprowad­zona igła do UKM ner­ki lewej. Zdję­cie od przo­du pac­jen­ta. Pac­jent leży na prawym boku, głowa pac­jen­ta po stron­ie lewej, pępek widoczny u dołu zdję­cia (urosto­mia niewidocz­na).

 

Przez koszulkę Amplatz’a pod kon­trolą RTG wprowadza­my pro­tezę Detour do ner­ki (ryc.3).

 

Ryci­na 3: Wyt­wor­zony dostęp do UKM ner­ki lewej ‑widocz­na koszul­ka Amplatz’a 30F i na pra­wo od niej drut bez­pieczeńst­wa.

Radioczuły znacznik w proksy­mal­nej częś­ci pro­tezy poma­ga usta­bi­li­zować jej pozy­cję tak, aby osłona PTFE była obję­ta miąższem ner­ki i nie wnikała do UKM co zapo­b­ie­ga inkrus­tacjom a jed­nocześnie miąższ ner­ki sta­bi­lizu­je pro­tezę (ryc.4)

 

Ryci­na 4: Śró­d­op­er­a­cyjne zdję­cia RTG w trak­cie implan­tacji pro­tezy — po lewej widocz­na pro­teza Detour powyżej drenu nefros­tomi­jnego. Widoczny jest radioczuły pierś­cień (strza­ł­ka) marku­ją­cy położe­nie punk­tu granicznego między częś­cią wewnętrzną i zewnętrzną koń­ca nerkowego pro­tezy. Po prawej moment podawa­nia kon­trastu przez pro­tezę — widocz­na oznac­zone strza­łką zakon­trastowane światło pro­tezy (17F).

 

Gdy pro­teza jest praw­idłowo położona usuwamy koszulkę Amplatz’a. Pro­teza Detour jest przeprowadzana pod­skórnie. Tunel do przeprowadzenia pro­tezy z okol­i­cy lędźwiowej do okołos­tomi­jnej wykonu­je­my za pomocą plas­tikowej odpowied­nio sze­rok­iej tuby (ryc.5).

 

Ryci­na 5: Pro­teza Detour (27F) wprowad­zona do ner­ki prawej. Wyt­worze­nie pod­skórnego kanału dla pro­tezy Detour — widocz­na niebies­ka plas­tikowa tuba przeprowad­zone przez ciecie wyt­wor­zone uprzed­nio w lewej okol­i­cy lędźwiowej, tkankę pod­skórną, wyprowad­zona przez ciecie kil­ka cm poniżej i na pra­wo od pęp­ka.

 

W przy­pad­ku zakłada­nia pro­tezy do ner­ki lewej ze wzglę­du na dużą odległość między okolicą lędźwiową lewą a urostomią położoną po prawej stron­ie oraz dużą krzy­wiz­nę pod­skórnego toru przeprowadzanie pro­tezy pod skórą  przeprowadza się dwue­tapowo, najpierw przeprowadza się pro­tezę na przed­nią powierzch­nię jamy brzusznej tam wykonu­jac nacię­cie skóry i wyprowadza­jąc pro­tezę przez to nacię­cie (ryc.6, ryc.7).

 

Ryci­na 6: Pro­teza Detour (27F) przeprowad­zona w tkance pod­skórnej.

 

Ryci­na 7: Zdję­cie wyko­nano z innej pozy­cji od przo­du pac­jen­ta. Głowa pac­jen­ta zna­j­du­je się po stron­ie lewej. U góry zdję­cia widoczny opa­trunek założony na ranę w okol­i­cy lędźwiowej lewej. Widocz­na pro­teza Detour wychodzą­ca z cię­cia umiejs­cowionego poniżej pęp­ka. Na dole widocz­na urosto­mia.

Z pośred­niego nacię­cia wyt­warza się następ­nie kanał pod­skórny dochodzą­cy do bocznej ściany urostomii w jej częś­ci nad­pow­ięziowej (Ryc.8).

 

Ryci­na 8: Wyt­warzanie pod­skórnego kanału dla pro­tezy Detour na tępo za pomocą pal­ca. Obok pal­ca wys­ta­je pro­teza założona do ner­ki lewej która ma być dopiero wszczepi­ona do urostomii. Z urostomii wys­ta­je koniec dys­tal­ny pro­tezy Detour założonej wcześniej w cza­sie innego zabiegu do ner­ki prawej.

 

Nastep­nie naci­na się scianę jeli­ta od wewnątrz i przez nacię­cie przeprowadza się platikowa tubę przez którą zostanie przeprowad­zona pro­teza Detour (Ryc.9).

 

Ryci­na 9: Moment nacię­cia śluzów­ki wstaw­ki jeli­towej.

 

Ryci­na 10: Moment wprowadza­nia plas­tikowej tuby do wstaw­ki jeli­towej.

 

Dys­tal­na część pro­tezy jest skra­cana do odpowied­niej dłu­goś­ci, a zewnętrz­na powło­ka PTFE jest jest przyszy­wana do śluzów­ki jeli­ta (Ryc.11).

 

Ryci­na 11: Lewa pro­teza Detour (27F) wprowad­zona do wstaw­ki jeli­towej wyma­ga jeszcze skróce­nia i przyszy­cia do ściany wstaw­ki. Obok niej widoczny dys­tal­ny koniec prawej pro­tezy.

Po zabiegu zakładany jest cewnik Foleya do wstaw­ki jeli­towej.

Opis przypadku

Pac­jent lat 72 w kwiet­niu 2016 roku prze­był zabieg cysto­prostatek­tomii radykalnej odprowadze­niem moczu przez wstawkę jeli­tową. Po zabiegu był dwukrot­nie hos­pi­tal­i­zowany z powodu ciężkiej sep­sy, było to odpowiedznio w maju i czer­w­cu 2016 roku. W lipcu 2016 w USG stwierd­zono u chorego posz­erze­nie układu kieli­chowo-mied­niczkowego III stop­nia po stron­ie prawej. We wrześniu 2016 wyko­nano u pac­jen­ta zabieg przezskórnej nefros­tomii do ner­ki prawej.

Wyko­nano piel­o­grafię zstępu­jącą stwierdza­jąc brak prze­dostawa­nia się kon­trastu do wstaw­ki jeli­towej. W pażdzierniku 2016 wyko­nano endoskopię wstaw­ki jeli­towej z próbą udrożnienia zwęże­nia zespole­nia moc­zowodowo-jeli­towego po stron­ie prawej. Wobec braku efek­tu zabiegu  chory pozostał z nefros­to­mia po stron­ie prawej. W późniejszym okre­sie obser­wowano u chorego ane­mię, nasile­nie zaburzeń gospo­dar­ki węglowodanowej oraz cechy bio­chemiczne niewydol­noś­ci nerek.

W listopadzie 2017 roku uwidoczniono w USG posz­erze­nie układu kieli­chowo-mied­niczkowego po stron­ie lewej. W  mar­cu 2018 roku chory był hos­pi­tal­i­zowany z powodu infekcji dróg moc­zowych prze­b­ie­ga­jącej z gorączką. Następ­nie w kwiet­niu 2018 roku wyko­nano zabieg przezskórnej nefros­tomii po stron­ie lewej. Do tute­jszego odd­zi­ału chory został przyję­ty w pażdzierniku 2018 roku. Pac­jent został zak­wal­i­fikowany do zabiegu implan­tacji pro­tezy Detour do wstaw­ki jeli­towej po stron­ie prawej. Poziom kreatyniny przez zabiegiem wynosił 151umol/L, eGFR 43ml/min/1,73m^2. Dnia 10.10.2018r w znieczu­le­niu ogól­nym wyko­nano zabieg implan­tacji pro­tezy Detour do ner­ki prawej i do wstaw­ki jeli­towej. Czas zabiegu wyniósł 60min. Nie wys­tąpiły żadne powikła­nia śró­d­op­er­a­cyjne ani wczesne poop­er­a­cyjne. Para­me­try funkcji nerek po zabiegu utrzymy­wały się w podob­nych wartoś­ci­ach jak przed zabiegiem. Wyko­nano piel­o­grafię zstępu­jącą uwidacz­ni­a­jąc praw­idłowy spływ kon­trastu przez pro­tezę (Ryc.12).

 

Ryci­na 12: Piel­o­grafia zstępu­ją­ca pra­wostron­na poprzez założoną nefros­tomię- widoczne zakon­trastowanie UKM ner­ki prawej oraz pro­tezy Detour.

W 7. dobie od zabiegu oper­a­cyjnego usunię­to nefros­tomię z ner­ki prawej. W 9. dobie poop­er­a­cyjnej chory został wyp­isany do domu. W sty­czniu 2019 roku chory był hos­pi­tal­i­zowany w innym ośrod­ku z powodu infekcji układu moc­zowego z towarzyszącą gorączką spowodowaną zag­ię­ciem się końców­ki pro­tezy Detour zna­j­du­jącej się we wstaw­ce jeli­towej i jej zatkaniem przez czop ślu­zowy. Po udrożnie­niu pro­tezy uzyskano praw­idłowy pasaż moczu z ner­ki prawej. 

W kwiet­niu 2019 roku chory został ponown­ie planowo przyję­ty do Odd­zi­ału Urologii tute­jszego szpi­ta­la. W okre­sie prze­d­op­er­a­cyjnym chory był lec­zony anty­bio­tykiem z powodu infekcji w dro­gach moc­zowych (Ente­ro­coc­cus fae­calis). Dnia 04.2019r w znieczu­le­niu ogól­nym wyko­nano zabieg implan­tacji pro­tezy Detour do ner­ki lewej i do wstaw­ki jeli­towej. Czas zabiegu wyniósł 60min. Nie wys­tąpiły żadne powikła­nia śró­d­op­er­a­cyjne ani wczesne poop­er­a­cyjne. Ze wzglę­du na niewielką przestrzeń wewnątrz wstaw­ki jeli­towej i ryzyko zag­ię­cia pro­tez i ich zatka­nia przez śluz jeli­towy końcówkę obu pro­tez Detour ułożono tak żeby niez­nacznie wys­tawały przez urostomię na zewnątrz (Ryc.13, Ryc.14).

 

Ryci­na 13: Pro­tezy Detour wyprowad­zone poza wstawkę na zewnątrz celem lep­szego pasażu moczu. Zdję­cie przed przyk­le­je­niem płyt­ki wor­ka urostomi­jnego.

 

Ryci­na 14: Pro­tezy Detour wyprowad­zone poza wstawkę na zewnątrz celem lep­szego pasażu moczu. Widok po przyk­le­je­niu płyt­ki.

 

Po zabiegu wyko­nano piel­o­grafię zstępu­jącą uwidacz­ni­a­jąc praw­idłowy spływ kon­trastu przez pro­tezę (Ryc. 15).

 

Ryci­na 15: Piel­o­grafia zstępu­ją­ca lewostron­na poprzez założoną nefros­tomię- widoczne zakon­trastowanie UKM ner­ki lewej oraz pro­tezy Detour. W rzu­cie ner­ki prawej widoczny radioczuły pierś­cień prawej pro­tezy Detour.

 

W 5 dniu po oper­acji usunię­to nefro­tomie z ner­ki lewej. W 7 dobie od zabiegu pac­jent został wyp­isany do domu. Po zabiegu nie obser­wowano powikłań. Aktu­al­nie pac­jent czu­je się dobrze, pro­tezy drenu­ją mocz praw­idłowo.

 

Podsumowanie

Do tej pory implan­tac­ja sztucznego moc­zowodu była wykony­wana w przy­pad­ku uropatii zaporowej z przeszkodą wys­tępu­jącą na poziomie moc­zowodu. Pro­teza Detour była stosowana u pac­jen­tów zarówno z nowot­worową jak i łagod­ną przy­czyną niedrożnoś­ci moc­zowodu [12, 13, 14, 15]. W lit­er­aturze są również opisy­wane przy­pad­ki wyko­rzys­ta­nia tej metody u chorych po trans­plan­tacji ner­ki [11, 16, 17, 18].   Zwęże­nie zespole­nia moc­zowodowo-jeli­towego u chorych pod­danych zabiegowi cys­tek­tomii radykalnej z odprowadze­niem moczu poprzez wstawke jeli­tową moży być kole­jnym wskazaniem do zas­tosowa­nia pro­tezy Detour.

U chorych u których inne metody zaw­iodły lub nie ma możli­woś­ci zas­tosowa­nia innych metod leczenia sposobem odprowadzenia moczu pozosta­je przezskór­na nefros­to­mia. Przeskór­na nefros­to­mia wiąże się z obniże­niem jakoś­ci życia pac­jen­tów i nie jest też wol­na od powikłań. [19, 20]. Implan­tac­ja pro­tezy Detour może być z powodze­niem wyko­rzys­tana u tych chorych. Sama pro­ce­du­ra nie jest skom­p­likowana, dodatkowym atutem jest mała inwazyjność zabiegu. Implan­tac­ja sztucznego moc­zowodu wiąże się z ryzykiem wys­tąpi­enia powikłań zarówno wczes­nych jak i późnych, dlat­ego pac­jen­ci wyma­ga­ją bacznej obserwacji w okre­sie poop­er­a­cyjnym oraz późniejszych kon­troli.

Wcześnie zdi­ag­no­zowane powikła­nia mogą być w odpowied­ni sposób zaopa­tr­zone [14, 21, 22]. Z powodu ekspery­men­tal­nego charak­teru tej pro­ce­dury potrze­ba więcej badań oraz dłuższego okre­su obserwacji, aby w pełni móc ocenić jej skuteczność w dłuższym ter­minie. Niem­niej jed­nak implan­tac­ja sztucznego moc­zowodu u opisanego w tym artykule chorego znaczą­co pod­niosła jego kom­fort życia i poz­woliła na nor­malne funkcjonowanie z zachowaniem zad­owala­jącej funkcji nerek. Mamy nadzieję, że zas­tosowanie drenażu ner­ki z wyko­rzys­taniem pro­tezy Detour będzie coraz częś­ciej wybier­aną metodą leczenia u chorych ze zwęże­niem zespole­nia moc­zowodowo-jeli­towego po zabiegu cys­tek­tomii radyk­lanej.

dr n med. Andrzej Jerzy Wrona

Szpi­tal Spec­jal­isty­czny im. Edmun­da Bier­nack­iego w Miel­cu

kierown­ik Odd­zi­ału Urologii: dr n. med. Andrzej Jerzy Wrona

lekarz Dominik Chodor

Szpi­tal Spec­jal­isty­czny im. Edmun­da Bier­nack­iego w Miel­cu

kierown­ik Odd­zi­ału Urologii: dr n. med. Andrzej Jerzy Wrona

lekarz Jarosław Zga­jew­s­ki

Szpi­tal Spec­jal­isty­czny im. Edmun­da Bier­nack­iego w Miel­cu

kierown­ik Odd­zi­ału Urologii: dr n. med. Andrzej Jerzy Wrona

lekarz Michał Piotrows­ki

Wojew­ódz­ki Spec­jal­isty­czny Szpi­tal im. M. Pirogowa w Łodzi. Pra­cow­n­ia RTG i TK.

 kierown­ik pra­cowni: dr n. med. Janusz Ścibór

Piśmiennictwo

1. Camp­bell-Walsh, et al. Urol­o­gy. 10th ed. Inter­na­tion­al Edi­tion. 2012. Else­vi­er.
2. Weiguo Hu, Box­ing Su, Bo Xiao, Xin Zhang, Song Chen, Yuzhe Tang, Yubao Liu, Meng Fu and Jianx­ing Li, Simul­ta­ne­ous ante­grade and ret­ro­grade endo­scop­ic treat­ment of non-malig­nant ureteroin­testi­nal anas­to­mot­ic stric­tures fol­low­ing uri­nary diver­sion, BMC Urol­o­gy (2017) 17:61  DOI 10.1186/s12894-017‑0252‑0
3. Niall F. Davis, MD; John P. Burke, MD; TED McDer­mott, MD; Robert Fly­nn, MD; Rus­tom P. Maneck­sha, MD; John A. Thorn­hill, MD, Brick­er ver­sus Wal­lace anas­to­mo­sis: A meta­analy­sis of ureteroen­teric stric­ture rates after ileal con­duit uri­nary diver­sion Can Urol Assoc J 2015;9(5–6):E284-90. http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.2692
4. Yam W.L. , Lim S.K.T. , Teo J.K. , Ng K.S. , Ng F.C. , Bal­loon dilata­tion of ureteric and ureteroileal stric­tures, Eur Urol Sup­pl 2016;15(3);e130
5. Sero Andon­ian, Kevin C. Zorn, Steven Paraskevas and Mau­rice Anid­jar, Arti­fi­cial Ureters in Renal Trans­plan­ta­tion, Urol­o­gy 66: 1109.e9–1109.e11, 2005
6. Xiao-Dong Jin a,b,1, Simone Roeth­lis­berg­er c,1, Fiona C. Burkhard a, Fre´de´ric Birkhaeuser a, Har­ri­et C. Thoe­ny d, Urs E. Stud­er a,Long-term Renal Func­tion After Uri­nary Diver­sion by Ileal Con­duit or Ortho­topic Ileal Blad­der Sub­sti­tu­tion, Euro­pean Urol­o­gy 61 (2012) 491–497
7. Anto­nio Ros­ales, Este­ban Emil­iani *, Josep T. Sal­vador, Juan Anto­nio Pen˜a, Josep M. Gaya,
   Joan Palou, Hum­ber­to Villav­i­cen­cio, Laparo­scop­ic Man­age­ment of Ureteroileal Anas­to­mo­sis Stric­tures :
   Ini­tial Expe­ri­ence, Euro­pean Urol­o­gy 70 (2016) 493–498
8. Moschonas D., Soares R., Swinn M., Wood­hams S., Mostafid H., Menezes P., Per­ry M., Patil K., Endo­scop­ic man­age­ment ver­sus robot­ic repair of ureteroileal anas­to­mo­sis stric­tures after robot­ic assist­ed rad­i­cal cys­tec­to­my and ileal con­duit for­ma­tion, Eur Urol Sup­pl 2016; 15(7):229
9. Balles­tero Diego R. , Cam­pos F.  , Zubil­la­ga Guer­rero S. , Velil­la Diez G. , Her­rero Blan­co E.  , Calle­ja Her­mosa P., Varea Malo R. ‚Cor­reas Gomez M.A. , Por­tillo Mar­tin J.A.  , Gutier­rez Baños J.L. Robot-assist­ed man­age­ment for ureteroileal stric­ture. Descrip­tion of our tech­nique, Eur Urol Sup­pl 2017; 16(6);e2457
10. Har­rech YE, Ghoundale O, Touiti D (2017) Per­cu­ta­neous Ureter­al Dila­tions for Man­age­ment of Uretero-Intesti­nal Anas­to­mo­sis Stric­ture fol­low­ing Brick­er Uri­nary Diver­sion. Urol Nephrol Open Access J 5(3): 00170. DOI: 10.15406/unoaj.2017.05.00170
11. Fran­cois Des­grand­champs, Pas­cal Paul­hac, Sophie For­rna­iron, Eric De Ker­wller, Alain Duboust, Pierre Teil­lac and Alain Le Duc, Arti­fi­cial Ureter­al Replace­ment for Ureter­al Necro­sis after Renal Trans­plan­ta­tion: Report of 3 Cas­es, The Jour­nal of Urol­o­gy Vol. 159,1830–1832, June 1998
12. Had­dad N, Andon­ian S, Anid­jar M, Simul­ta­ne­ous bilat­er­al sub­cu­ta­neous pyelovesi­cal bypass as a sal­vage pro­ce­dure in refrac­to­ry retroperi­toneal fibro­sis. Can Urol Assoc J 2013;7(5–6):e417-20.http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.1395
13. Jur­czok A, Loertzer H, Wag­n­er S, Fornara P. Sub­cu­ta­neous nephrovesci­cal and nephro­cu­ta­neous­by­pass: pal­lia­tive approach to ureter­al obstruc­tion caused by pelvic malig­nan­cy. Gynecol Obstet Invest 2005;59:144–8. http://dx.doi.org/10.1159/000083088
14. Lloyd SN, Tirukon­da P, Biyani CS, Wah TM, Irv­ing HC. The detour extra-anatom­ic stent‑a per­ma­nent solu­tion for benign and malig­nant ureteric obstruc­tion? Eur Urol. 2007 Jul;52(1):193–8. http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2006.11.008
15. Muller CO, Meria P, Des­grand­champs F. Long-term out­come of sub­cu­ta­neous pyelovesi­cal bypass in extend­ed ureter­al stric­ture after renal trans­plan­ta­tion. J Endourol. 2011 Aug;25(8):1389–92. http://dx.doi.org/10.1089/end.2011.0085
16. Yaz­dani M, Gharaati MR, Zargham M. Sub­cu­ta­neous Nephrovesi­cal Bypass in Kid­ney Trans­plant­ed Patients. Int J Organ Trans­plant Med. 2010; 1(3): 121–124.
17. Azhar RA, Has­sanain M, Aljiffry M et al. Suc­cess­ful sal­vage of kid­ney allo­grafts threat­ened by ureter­al stric­ture using pyelovesi­cal bypass. Am J Trans­plant. 2010 Jun;10(6):1414–9. http://dx.doi.org/10.1111/j.1600–6143.2010.03137.x
18. Ahmad I, Pan­so­ta MS, Tariq M, et al. Com­par­i­son Between Dou­ble J (DJ) Ureter­al Stent­ing and Per­cu­ta­neous Nephros­to­my (PCN) in Obstruc­tive Uropa­thy. Pak J Med Sci 2013;29(3):725–729. http://dx.doi.org/10.12669/pjms.293.3563
19. Hsu L, Li H, Pucher­il D, Hansen M, Lit­tle­ton R, Peabody J, Sam­mon J . Use of per­cu­ta­neous nephros­to­my and ureter­al stent­ing In man­age­ment of ureter­al obstruc­tion. World J Nephrol 2016 March 6; 5(2): 172–181
20. Had­dad N, Andon­ian S, Anid­jar M, Simul­ta­ne­ous bilat­er­al sub­cu­ta­neous pyelovesi­cal bypass as a sal­vage pro­ce­dure in refrac­to­ry retroperi­toneal fibro­sis. Can Urol Assoc J 2013;7(5–6):e417-20. Page 4/6 http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.1395
21. Andrzej Jerzy Wrona, Jarosław Zga­jew­s­ki, Nor­bert Kopeć, Dominik Chodor, Paweł Kopcza, Ste­fan Klekot, Sub­cu­ta­neous pyelovesi­cal bypass – Detour bypass – as a solu­tion for ureteric obstruc­tion, Cent Euro­pean J Urol. 2017; 70(4): 429–433. doi: 10.5173/ceju.2017.1397

Więcej infor­ma­cji na tem­at zestawu Detour.