Zakażenia miejsca operowanego

Zacznijmy od prostego pytania: jak powszechne są infekcje chirurgiczne?

Obec­nie zakaże­nia miejs­ca oper­owanego (ZMO) to jedne z najczęst­szych infekcji, które mogą wys­tąpić zarówno pod­czas hos­pi­tal­iza­cji, jak i po wyp­isie ze szpi­ta­la. Na przykład w przy­pad­ku oper­acji chole­cys­tek­tomii znaczny wzrost takich zakażeń obser­wowano corocznie w lat­ach 2011–2014. Dlat­ego kluc­zowe jest poz­nanie sposobu ich pow­stawa­nia i zrozu­mie­nie związanych z nimi kon­sek­wencji, aby zaplanować strate­gie ich zapo­b­ie­ga­nia i/lub leczenia.

Zgod­nie z Nation­al Noso­co­mi­al Infec­tion Sur­veil­lance Sys­tem (NNIS), ZMO pojaw­ia­ją się w ciągu 30 dni od zabiegu chirur­gicznego (lub w ciągu roku, jeśli w miejs­cu pozosta­je implant). ZMO mogą należeć do jed­nej z trzech kat­e­gorii, w tym:

  • Powierz­chowne ZMO – doty­czy skóry lub tkan­ki pod­skórnej w obrę­bie nacię­cia
  • Głębok­ie ZMO – obe­j­mu­je mięśnie i otacza­jące je tkan­ki
  • ZMO narzą­du lub przestrzeni — może zna­j­dować się w dowol­nym obszarze ciała innym niż skóra, mięśnie i otacza­ją­ca tkan­ka przeci­nana lub manip­u­lowana pod­czas oper­acji (narządy lub przestrzeni między organa­mi).

Czyn­nikiem eti­o­log­icznym ZM są najczęś­ciej mikroor­ga­nizmy żyjące na skórze, ale mogą to być też drob­nous­tro­je bytu­jące w innych okoli­cach ciała lub zna­j­du­jące się w środowisku sali oper­a­cyjnej lub na narzędzi­ach chirur­gicznych. Niek­tóre z tych pato­genów mogą powodować kry­ty­czne zakaże­nia prowadzące do roz­wo­ju sep­sy, ciężkiego uszkodzenia narządów a nawet zgonu pac­jen­ta. ZMO moż­na przyp­isać głównie drob­nous­tro­jom takim jak Escherichia coli, enteroko­ki, paciorkow­ce, Can­di­da albi­cans¸ Pseudomonas i Staphy­lo­coc­cus aureus.

Typowe konsekwencje ZMO to:

  • Przedłuże­nie hos­pi­tal­iza­cji pac­jen­tów
  • Wzrost kosztów związanych z opieką dla placówki/infrastruktury opie­ki zdrowot­nej
  • Daleko idące negaty­wne skut­ki dla zdrowia psy­chicznego i fizy­cznego pac­jen­ta
  • Śmierć

W całej Europie przeprowad­zono kil­ka badań naukowych mon­i­toru­ją­cych prob­lem zakażeń miejs­ca oper­owanego. Jed­no z takich badań prowad­zono we Włoszech, objęło ono 4665 pac­jen­tów. W tej pró­bie pac­jen­tów ZMO wys­tąpiło u 241 pac­jen­tów, co stanow­iło 5,2% badanej grupy. Wysok­ie wskaźni­ki zapadal­noś­ci na ZMO stwierd­zono również w odniesie­niu do oper­acji okrężni­cy (18,9 %) i oper­acji żołąd­ka (13,6 %). Dodatkowe kosz­ty związane z ZMO w pro­ce­du­rach ortope­dy­cznych i trau­ma­to­log­icznych we Włoszech również zostały przeanal­i­zowane w odd­ziel­nym przy­pad­ku. Sza­cow­any, śred­ni koszt wyniósł 9 560 EUR na każde wydarze­nie. Maksy­malne kosz­ty mogą osiągnąć nawet 32 000 euro. Dla przykładu sza­cu­je się, że w  Szwa­j­carii zakaże­nia miejs­ca oper­owanego stanow­ią 31% zakażeń związanych z opieką zdrowot­ną i generu­ją koszt 230 mil­ionów franków rocznie.

Metody zapobiegania

Prak­ty­ka wskazu­je, że uży­wanie wszys­t­kich właś­ci­wych narzędzi w tym, usprawnie­nie pro­ce­dur steryl­iza­cji i pro­mowanie praw­idłowego usuwa­nia zużytego mate­ri­ału może znacznie zmniejszyć ryzyko zakaże­nia. Środ­ki, które należy pod­jąć, doty­czą praw­idłowej asep­ty­ki i praw­idłowych tech­nik chirur­gicznych.

Poniżej zna­j­du­ją się pro­ce­dury zde­cy­dowanie zale­cane przez Świa­tową Orga­ni­za­cję Zdrowia (WHO) i inne gremia fachowe:

Jak dobrze Two­ja placówka wypa­da na liś­cie kon­trol­nej infekcji miejs­ca oper­acji WHO?

Narzędzia sprzętowe do walki ZMO

Jak wskazu­je punkt 3 na powyższej liś­cie, dodatkowym czyn­nikiem, który może utorować drogę do ZMO, może być uży­wanie trady­cyjnych golarek lub maszynek do gole­nia do usuwa­nia włosów w miejs­cu zabiegu chirur­gicznego. Dzieje się tak, ponieważ lekarze usuwa­jąc włosy, mogą uszkodz­ić skórę pac­jen­tów. Dlat­ego zde­cy­dowanie zale­ca się uży­wanie strzy­garek do strzyże­nia włosów pon­ad poziomem skóry. Należy też stosować jed­no­ra­zowe ostrza, które odpowied­nio uży­wane zmniejsza­ją ryzyko nacięć i skaleczeń oraz popraw­ia­ją bezpieczeństwo.¹⁰

W długich zab­ie­gach warto rozważyć zas­tosowanie folii oper­a­cyjnych uwal­ni­a­ją­cych powidon jodu. W ten sposób przedłużana jest skuteczność prze­d­op­er­a­cyjnych zabiegów związanych z myciem i dezyn­fekcją.

Kole­jnym niezmiernie ważnym czyn­nikiem jest stosowanie właś­ci­wych rękaw­ic chirur­gicznych. Oprócz wysok­iej szczel­noś­ci, rękaw­ice powin­ny być odpowied­nio dobrane do typu zabiegu oper­a­cyjnego. Np. w orto­pe­dii i innych cięż­kich zab­ie­gach warto stosować rękaw­ice pod­wójne pod­czas, gdy do delikat­nych pro­ce­dur wyma­ga­ją­cych szczegól­nej pre­cyzji najlepiej sprawdza­ją się rękaw­ice mikrochirur­giczne.

Z punk­tu widzenia prewencji zakażeń miejs­ca oper­owanego ważne jest, aby w sytu­acji, gdy dojdzie do uszkodzenia rękaw­icy w trak­cie zabiegu na skórze lekarza lub pielęg­niar­ki zna­j­dowało się jak najm­niej drob­nous­tro­jów, które przetr­wały pro­ces dezyn­fekcji rąk. Stan skóry, a zwłaszcza jej wysusze­nie i uszkodzenia spowodowane np. reakc­ja­mi aler­giczny­mi na lateks nat­u­ral­ny sprzy­ja­ją zwięk­szone­mu nosi­cielst­wu bak­terii (w lit­er­aturze odno­towu­je się nawet trzykrot­nie zwięk­szoną ilość bak­terii vs. skóra zdrowa) a jed­nocześnie zmienia się też pro­fil drob­nous­tro­jów, gdyż znacznie częś­ciej wys­tępu­ją bak­terie ze szczepów bardziej zjadli­wych i wielolekoopornych.

Świet­nym rozwiązaniem jest dobór właś­ci­wych rękaw­ic wyko­nanych z mate­ri­ałów syn­te­ty­cznych, pozbaw­ionych aler­genów wol­nych od przyspiesza­czy wulka­niza­cji (akcel­er­a­torów), obec­nie najbardziej pole­cane są rękaw­ice pro­dukowane z poli­izo­prenu lub neo­prenu.

Podsumowanie

Kosz­ty leczenia powikłań związanych z ZMO są bard­zo wysok­ie. Dodatkowe obciąże­nie psy­chiczne i fizy­czne pac­jen­tów jest nie pożą­dane. Zakaże­niom miejs­ca oper­owanego moż­na skutecznie zapo­b­ie­gać i zde­cy­dowanie warto to robić.

lek. Sła­womir Gondek