Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna jako czynnik zwiększający ryzyko różnych powikłań – w tym zakażeń

lek. Maciej Szmy­dt

mgr Karoli­na Motyssek

Skamex Sp. z o.o. Sp.k.

Streszczenie

Nieza­mier­zona hipoter­mia około­op­er­a­cyj­na stanowi poważny prob­lem klin­iczny doty­czą­cy pon­ad połowy oper­owanych pac­jen­tów. Związane z nią powikła­nia wydłuża­ją czas opie­ki szpi­tal­nej oraz zwięk­sza­ją kosz­ty leczenia. Między­nar­o­dowe wyty­czne pod­kreśla­ją znacze­nie akty­wnego ogrze­wa­nia pac­jen­tów. Uży­cie sys­temów do pod­grze­wa­nia płynów w opiece około­op­er­a­cyjnej znacznie zmniejsza ryzyko powikłań hipoter­mii około­op­er­a­cyjnej, w tym zakażeń.

Streszczenie w języku angielskim

Inad­ver­tent peri­op­er­a­tive hypother­mia pose a seri­ous clin­i­cal prob­lem that apply to over half of all patients under sur­gi­cal treat­ment. Any med­ical com­pli­ca­tions asso­ci­at­ed to this phe­nom­e­non extend the hos­pi­tal length of stay and at the same time increase costs of treat­ment. Inter­na­tion­al guide­lines empha­sise the sig­nif­i­cance of active patients’ warm­ing. Usage of flu­ids warm­ing sys­tems, in case of peri­op­er­a­tive care, sub­stan­tial­ly decreas­es the risk of peri­op­er­a­tive hypother­mia com­pli­ca­tions includ­ing infec­tions.

Słowa kluc­zowe

hipoter­mia ➧ nieza­mier­zona hipoter­mia około­op­er­a­cyj­na ➧ zakaże­nia ➧ zakaże­nie miejs­ca oper­owanego (ZMO) ➧ sys­tem pod­grze­wa­nia płynów ➧ wyty­czne hypother­mia ➧ inad­ver­tent peri­op­er­a­tive hypother­mia ➧ infec­tions ➧ sur­gi­cal site infec­tion (SSI) ➧ flu­id warm­ing device, guide­lines ➧ enFLow®

Niezamierzona hipotermia okołooperacyjna

Od kilku dekad są prowad­zone dyskus­je na tem­at hipoter­mii około­op­er­a­cyjnej. Mają one na celu zdefin­iowanie jej głównych przy­czyn, a także opra­cow­anie wyty­cznych dla ośrod­ków szpi­tal­nych z uwa­gi na możli­we powikła­nia i następst­wa eko­nom­iczne, z jakim wiąże sie to zjawisko.

Stan obniże­nia tem­per­atu­ry cen­tral­nej ciała poniżej 36°C jest określany jako hipoter­mia około­op­er­a­cyj­na będą­ca jed­nym z częstych powikłań związanych ze znieczu­le­niem i zabiegiem oper­a­cyjnym. Oce­nia się, że u 50–90% oper­owanych pac­jen­tów wys­tępu­je zjawisko nieza­mier­zonej hipoter­mii [1, 2]. O znacze­niu tego prob­le­mu decy­du­ją głównie powikła­nia wys­tępu­jące zarówno w trak­cie zabiegu, jak i po jego wyko­na­niu. Należą do nich: zaburzenia ze strony układu odd­e­chowego, zaburzenia ze strony układu krąże­nia, zaburzenia krzep­nię­cia, zaburzenia elek­troli­towe, więk­sza podat­ność na zakaże­nia, zabur­zony pro­ces goje­nia się ran czy ogranic­zony metab­o­lizm leków [1, 3, 4]. Przy­czyny tego typu powikłań mają różnorodne podłoże. O częs­toś­ci i stop­niu zaawan­sowa­nia hipoter­mii około­op­er­a­cyjnej decy­du­ją: warun­ki panu­jące na sali oper­a­cyjnej (tem­per­atu­ra otoczenia), utrzymy­wanie pac­jen­ta w stanie znieczu­le­nia ogól­nego i/lub region­al­nego, stan fizjo­log­iczny pac­jen­ta, utra­ta ciepła z okol­i­cy oper­owanej oraz czas trwa­nia zabiegu [3]. Hipoter­mia około­op­er­a­cyj­na jest skład­ową kilku wyżej wymienionych ele­men­tów. Obec­nie w celu utrzy­ma­nia nor­moter­mii wyko­rzys­tu­je się bierne i akty­wne metody ogrze­wa­nia pac­jen­ta, m.in.: podawanie ogrzanych płynów infuzyjnych, stosowanie mat­er­a­cy ter­micznych ogrze­wa­ją­cych pac­jen­ta lub mat­er­a­cy z wymus­zonym obiegiem powi­etrza oraz utrzymy­wanie odpowied­niej tem­per­atu­ry pomieszczeń [1].

Zabieg operacyjny i znieczulenie a ryzyko hipotermii okołooperacyjnej 

W wyniku dzi­ała­nia wielu środ­ków aneste­ty­cznych uży­wanych w znieczu­le­niu ogól­nym dochodzi do upośledzenia mech­a­niz­mu ter­moreg­u­lacji, odpowiedzial­nego za utrzy­manie nor­moter­mii przez posz­erze­nie progu reakcji naczyń. Rozsz­erze­nie naczyń przed­włośniczkowych powodu­je redys­try­bucję ciepła z kom­part­men­tu cen­tral­nego do obwodowych kom­part­men­tów ciała [5]. Redys­try­buc­ja ciepła pomiędzy kom­part­mentem cen­tral­nym i obwodowym jest odpowiedzial­na za 81% utraty ciepła. W hipoter­mii śró­d­op­er­a­cyjnej moż­na wyróżnić kil­ka faz. W fazie redys­try­bucji wys­tępu­je nagłe i gwał­towne obniże­nie tem­per­atu­ry głębok­iej ciała. Prze­chodzi ono w lin­iowy i jed­nos­ta­jny spadek w fazie utraty ciepła, doprowadza­jąc do fazy sta­bi­liza­cji poziomu tem­per­atu­ry, w której uruchami­ane są mech­a­nizmy ter­moreg­u­lacji (ryc. 1) [6].

Według danych z pub­likacji tem­per­atu­ra ciała pac­jen­ta pod­danego zabiegowi oper­a­cyjne­mu w znieczu­le­niu ogól­nym może odb­ie­gać od normy nawet o 3°C [7]. W cza­sie zabiegów trwa­ją­cych około 60 min­ut tem­per­atu­ra ciała pac­jen­ta może obniżyć się gwał­town­ie nawet o 1,5°C [6].

Hipotermia podczas dłuższych zabiegów

Pod­czas dłuższych zabiegów w znieczu­le­niu ogól­nym dochodzi do spowol­nienia metab­o­liz­mu oraz zwol­nienia pra­cy mięśni poprzecznie prąż- kowanych, co powodu­je utratę ciepła wskutek promieniowa­nia i kon­wekcji [5]. Wartość pro­cen­towa utraty ciepła pac­jen­ta wynosi odpowied­nio 60% przez promieniowanie i od 10 do 15% w wyniku kon­wekcji [8]. Hipoter­mia około­op­er­a­cyj­na wiąże się z wydłuże­niem cza­su hos­pi­tal­iza­cji pac­jen­ta oraz wdrażaniem dodatkowych ter­apii far­mako­log­icznych, co zwięk­sza kosz­ty leczenia. Na pod­staw­ie badań przeprowad­zonych w USA osza­cow­ano, że obniże­nie tem­per­atu­ry ciała pac­jen­ta w opiece około­op­er­a­cyjnej o 1,5°C oznacza dodatkowy nakład finan­sowy w zakre­sie 2500–7000 $ w przelicze­niu na jed­nego pac­jen­ta [9].

Czas trwa­nia zabiegu i ekspozy­cji nieosłoniętej powierzch­ni ciała oraz pola oper­a­cyjnego zwięk­sza ryzyko nieza­mier­zonej śró­d­op­er­a­cyjnej hipoter­mii i może wpły­wać na okres po zabiegu oper­a­cyjnym [3]. Bada­nia Har­zowskiej wykaza­ły, że czas trwa­nia zabiegu wpły­wa na spadek tem­per­atu­ry pac­jen­ta w okre­sie poop­er­a­cyjnym [1]. Pon­ad­to zwięk­sza się ilość prze­taczanych płynów. Pod­czas mon­i­torowa­nia poop­er­a­cyjnego stwierd­zono, że ilość nieogrzanych płynów podanych pac­jen­towi znaczą­co wpłynęła na spadek tem­per­atu­ry jego ciała [1]. To potwierdza wyni­ki badań przeprowad­zonych przez Sessler w 1997 roku. Wykazano w nich, że podanie 1000 ml płynów w tem­per­aturze 21°C (poko­jowej) może obniżyć tem­per­aturę ciała o 0,25°C, nato­mi­ast podanie 2000 ml płynów w tem­per­aturze 4°C obniża tem­per­aturę ciała o po- nad 1°C [10]. Niezwyk­le istotne jest więc zwróce­nie uwa­gi na pro­ce­durę ogrze­wa­nia płynów, ponieważ podawanie pac­jen­towi nieogrzanych płynów w znacznym stop­niu wpły­wa na obniże­nie tem­per­atu­ry.

Fazy hipotermii okołooperacyjnej

Ryc. 1. Fazy hipoter­mii około­op­er­a­cyjnej pod­czas znieczu­le­nia ogól­nego na pod­staw­ie Sessler D., 2007 [6] (mody­fikac­ja włas­na).

Hipotermia okołooperacyjna a zakażenia miejsca operowanego

Hipoter­mia wpły­wa na częs­tość wys­tępowa­nia zakażeń miejs­ca oper­owanego (ZMO) i szy­bkość goje­nia się ran. W wielu pub­likac­jach wykazano negaty­wny wpływ obniże­nia się tem­per­atu­ry ciała na akty­wność układu immuno­log­icznego. Redukc­ja tem­per­atu­ry głębok­iej zaburza leukopoezę, wpły­wa negaty­wnie na pro­dukcję immunoglob­u­lin, a także decy­du­je o zmniejs­zonej krzepli­woś­ci krwi [4]. Hipoter­mia  trzykrot­nie  zwięk­sza  ryzyko  wys­tąpi­enia  zakażeń miejs­ca oper­owanego, co przy­czy­nia się  do wydłuże­nia cza­su hos­pi­tal­iza­cji o 20% [10]. Bada­nia Flo­res-Mal­don­a­da z 2001 roku potwierdz­iły wyni­ki uzyskane przez Kurz, pokazu­jące zwięk­szoną podat­ność na rozwój infekcji miejs­ca oper­owanego u pac­jen­tów z hipoter­mią około­op­er­a­cyjną w porów­na­niu z grupą z nor­moter­mią. U pac­jen­tów z nor­moter­mią wys­tępowanie zakaże­nia rany zmniejszyło się o 89% w porów­na­niu z grupą pac­jen­tów z łagod­ną hipoter­mią (p = 0,01) [11].

Hipotermia okołooperacyjna, a zakażenia

Hipoter­mia około­op­er­a­cyj­na jest czyn­nikiem zwięk­sza­ją­cym ryzyko zakażeń u pac­jen­tów [11, 12]. Przy­czyny tych zakażeń mają różne podłoże. Z jed­nej strony ogranic­zony dostęp tlenu do miejs­ca oper­owanego (wazokonstrykc­ja) oraz z drugiej, reakc­ja układu odpornoś­ciowego pac­jen­ta [3]. Ogranicze­nie dostępu tlenu do tkanek uniemożli­wia pro­ces syn­tezy wol­nych rod­ników przez neu­tro­file. Dodatkowa inak­tywac­ja komórek układu immuno­log­icznego, spowodowana obniżoną tem­per­aturą, prowadzi do zaburzeń fago­cy­tozy, zre­dukowanej pro­dukcji chemokin, zaburza­jąc trans­fer neu­tro­filów do miejs­ca zakaże­nia [3]. Spadek tem­per­atu­ry głębok­iej desta­bi­lizu­je gospo­darkę białek układu immuno­log­icznego, m.in. białek układu zgod­noś­ci tkankowej, czyn­ni­ka martwicy nowot­worów (TNF‑α) i immunoglob­u­lin, co powodu­je zahamowanie kole­jnego pro­ce­su obron­nego orga­niz­mu oper­owanego pac­jen­ta [3, 11, 12, 13].

Wong i wsp. w bada­ni­ach przeprowad­zonych w 2007 roku u pac­jen­tów pod­danych planowym zabiegom jeli­ta grubego wykaza­li, że w grupie chorych ogrze­wanych w okre­sie przed-/śród – i poop­er­a­cyjnym wys­tępowanie zakaże­nia miejs­ca oper­owanego zmniejszyło się o 60% w porów­na­niu z chory­mi ogrze­wany­mi tylko w okre­sie śró­d­op­er­a­cyjnym [14].

W bada­ni­ach Mosle­mi-Kebrii z 2012 roku, przeprowad­zonych na pac­jen­tkach pod­danych chirur­gicznej cytore­dukcji przy nowot­worze jajni­ka, stwierd­zono o 71% mniejsze wys­tępowanie zakażeń w grupie z nor­moter­mią w porów­na­niu z grupą z hipoter­mią [15].

Wyni­ki uzyskane w bada­ni­ach Kurz, wyko­nanych na grupie pac­jen­tów pod­danych chirurgii jeli­ta grubego, potwierdz­iły skuteczność i przewagę pod­grze­wa­nia płynów nad ogrze­waniem pac­jen­tów powi­etrzem. U pac­jen­tów ogrze­wanych tylko samym powi­etrzem wys­tąpiła hipoter­mia, a w drugiej grupie dzię­ki doda­niu do ogrze­wa­nia powi­etrzem pro­ce­dury pod­grze­wa­nia płynów uzyskano nor­moter­mię. W grupie pac­jen­tów z nor­moter­mią wykazano zmniejsze­nie się wys­tępowa­nia zakażeń o 67% oraz skróce­nie cza­su poby­tu w szpi­talu o 18% w po- rów­na­niu z pac­jen­ta­mi z hipoter­mią [12].

Hipotermia okołooperacyjna – inne powikłania

Hipoter­mia, szczegól­nie u starszych pac­jen­tów, może trzykrot­nie zwięk­szać wys­tępowanie incy­den­tów wień­cowych, prowadz­ić­do ostrej niewydol­noś­ci krąże­nia, licznych powikłań lub zgonu [5, 10]. Utrzymy­wanie nor­moter­mii u tych pac­jen­tów zmniejsza ryzyko wys­tąpi­enia zagraża­ją­cych życiu zdarzeń ser­cowo-naczyniowych [10]. Bada­nia Frank, przeprowad­zone na grupie pac­jen­tów pod­danych zabiegom naczyniowym, klat­ki pier­siowej i brzucha, wykaza­ły 80% zmniejsze­nie częs­toś­ci incy­den­tów ser­cowo- naczyniowych w grupie nor­moter­micznej w porów­na­niu z grupą pac­jen­tów z hipoter­mią [16].

Kole­jnym powikłaniem hipoter­mii jest zabur­zona kaska­da krzep­nię­cia krwi. Powodu­je ona inhibicję akty­wnoś­ci płytkowej, zaburze­nie funkcji czyn­ników krzep­nię­cia,  w  tym  pro­trom­biny,  zaburze­nie  fibryno­lizy  oraz zaburze­nie koag­u­la­cyjnej gospo­dar­ki enzy­maty­cznej [4, 5]. Nawet u pac­jen­tów zna­j­du­ją­cych się w stanie lekkiej hipoter­mii wys­tępu­je zaburze­nie mech­a­nizmów krzep­nię­cia [4]. Pro­cesy te zwięk­sza­ją utratę krwi oraz zapotrze­bowanie na preparaty krwi. Przeprowad­zona przez Suman i wsp. metaanal­iza, opub­likowana w 2008 roku, obe­j­mowała wyni­ki 24 badań klin­icznych. Wykazano w niej, że u pac­jen­tów z nor­moter­mią wys­tąpiło o 16% mniejsze zapotrze­bowanie na krew i o 23% mniejsze ryzyko trans­fuzji w porów­na­niu z pac­jen­ta­mi z hipoter­mią [17]. Bada­nia Schmied, przeprowad­zone u pac­jen­tów z artro­plas­tyką stawu biodrowego, wykaza­ły u chorych z nor­moter­mią mniejszą o 23% śró­d­op­er­a­cyjną utratę krwi w porów­na­niu z grupą pac­jen­tów z hipoter­mią [18].

Innym następst­wem hipoter­mii śró­d­op­er­a­cyjnej jest jej wpływ na czas wybudzenia pac­jen­ta, związany z zaburze­niem metab­o­liz­mu leków [4]. Pro­ces ten przedłuża dzi­ałanie aneste­tyków dożyl­nych i środ­ków zwiotcza­ją­cych mięśnie poprzecznie prążkowane. Czas dzi­ała­nia aneste­tyku dożyl­nego propo­folu wydłuża się o 30%, a środ­ka zwiotcza­jącego atracuri­um o 60% [19, 20]. Czas dzi­ała­nia innego środ­ka bloku­jącego prze­wod­nict­wo ner­wowo-mięśniowe – vecuro­ni­um jest dwukrot­nie dłuższy u pac­jen­tów z lekką hipoter­mią w porów­na­niu z grupą pac­jen­tów z nor­moter­mią [21].

Zapobieganie niezamierzonej hipotermii okołooperacyjnej – rekomendacje

Stan­dar­d­ową pro­ce­durą od momen­tu przy­go­towa­nia pac­jen­ta do zabiegu oper­a­cyjnego do cza­su przewiezienia go na odd­zi­ał opie­ki poop­er­a­cyjnej jest dbałość o utrzy­manie i mon­i­torowanie fizjo­log­icznej tem­per­atu­ry ciała.

Współczes­na kom­plek­sowa for­muła opie­ki około­op­er­a­cyjnej dla poprawy wyników leczenia ERAS (enhanced recov­ery after surgery) rekomen­du­je ogrze­wanie płynów infuzyjnych w celu utrzy­ma­nia około­op­er­a­cyjnej nor­moter­mii pac­jen­ta [22].

 

RYZYKO POWIKŁAŃ SERCOWYCH	CZAS TRWANIA ZNIECZULENIA
	60 min	60 min	30 min
	Mniejsze zabie­gi chirur­giczne	Zabie­gi chirur­giczne o śred­niej rozległoś­ci	Mniejsze zabie­gi chirur­giczne
WYSOKIE	Ogrze­wanie płynów + mat­er­ace	Ogrze­wanie płynów + mat­er­ace	Ogrze­wanie płynów
NISKIE	Ogrze­wanie płynów	Ogrze­wanie płynów + mat­er­ace	Ogrze­wanie płynów

Tab. 1. Rekomen­dowane metody akty­wnego ogrze­wa­nia pac­jen­ta w zależnoś­ci od cza­su trwa­nia znieczu­le­nia, rodza­ju zabiegu i ryzy­ka powikłań ser­cowych (na pod­staw­ie NICE, 2008) [23].

Zalecenia NICE (National Institute for Clinical Excellence)

Zgod­nie z zalece­ni­a­mi NICE (Nation­al Insti­tute for Clin­i­cal Excel­lence) każdy pac­jent podle­ga oce­nie ryzy­ka wys­tąpi­enia hipoter­mii około­op­er­a­cyjnej. Jeżeli tem­per­atu­ra głębo­ka w fazie prze­d­op­er­a­cyjnej jest niższa niż 36°C, należy naty­ch­mi­ast doprowadz­ić pac­jen­ta do stanu nor­moter­mii przed rozpoczę­ciem zabiegu oper­a­cyjnego. Akty­wne śró­d­op­er­a­cyjne ogrze­wanie pac­jen­ta przy­czy­nia się do u- trzy­ma­nia fizjo­log­icznej tem­per­atu­ry ciała i zapo­b­ie­ga wielu powikłan­iom około­op­er­a­cyjnym związanym z jej wahaniem. Niezwyk­le istotne są również wyty­czne doty­czące ogrze­wa­nia płynów infuzyjnych i preparatów krwi. Rekomen­du­je się, aby przed podaniem ich pac­jen­towi już od obję­toś­ci 500 ml były pod­grze­wane przez przez­nac­zone do tego urządzenia. Doty­czy to wszys­t­kich pac­jen­tów pod­danych zabiegom oper­a­cyjnym dłuższym niż 30 min [23].

Zgod­nie z zalece­ni­a­mi wydany­mi przez NICE odnośnie zapo­b­ie­ga­nia zjawisku hipoter­mii około­op­er­a­cyjnej należy stosować skuteczne, dostęp­ne środ­ki zapo­b­ie­ga­jące jej wys­tąpi­e­niu, takie jak urządzenia do pod­grze­wa­nia płynów infuzyjnych oraz urządzenia z wymus­zonym obiegiem powi­etrza [23].

Anal­iza efek­ty­wnoś­ci stosowanych form ogrze­wa­nia pac­jen­ta wykaza­ła, że połącze­nie dwóch metod ogrze­wa­nia, tj. rutynowych pro­ce­dur oraz ogrze­wa­nia płynów infuzyjnych i krwi, zmniejsza ryzyko wys­tąpi­enia hipoter­mii, a także ogranicza wys­tępowanie powikłań związanych z hipoter­mią, w tym zakażeń o pon­ad 50%. Ogrze­wanie płynów, dodane do innych akty­wnych metod ogrze­wa­nia, np. mat­er­a­cy z wymus­zonym obiegiem powi­etrza, umożli­wia dal­sze zmniejsze­nie ryzy­ka hipoter­mii o 26% oraz spadek licz­by powikłań związanych z hipoter­mią, w tym zakażeń o 29% [23].

Ogrze­wanie podawanych płynów jest zawsze rekomen­dowane jako opty­mal­na strate­gia utrzy­ma­nia nor­moter­mii, nieza­leżnie od rodza­ju zabiegu, ryzy­ka powikłań ser­cowych, cza­su trwa­nia znieczu­le­nia oraz innych metod ogrze­wa­nia pac­jen­ta (tab. 1) [23].

Skuteczne ogrzewanie krwi i płynów infuzyjnych

Urządzenia służące do ogrze­wa­nia płynów w opiece około­op­er­a­cyjnej stanow­ią o bez­pieczeńst­wie pac­jen­ta w zakre­sie utrzy­ma­nia nor­moter­mii oraz uspraw­ni­a­ją pracę per­son­elu medy­cznego.

Jakie cechy powinien mieć skuteczny system przepływowego podgrzewania krwi i płynów infuzyjnych?

Głównym kry­teri­um wyz­nac­zonym pro­du­cen­tom sys­temów do przepły­wowego ogrze­wa­nia płynów jest ich skuteczność. Skła­da się na nią wiele cech, jakie powinien posi­adać taki  sys­tem. Ma zapew­ni­ać utrzy­manie właś­ci­wej tem­per­atu­ry pac­jen­ta dzię­ki dostęp­ne­mu zakre­sowi tem­per­atu­ry ogrze­wa­nia. Rozpoczę­cie ogrze­wa­nia płynów powin­no być jak najszyb­sze. Sys­tem powinien umożli­wiać duże przepły­wy przy jed­noczes­nym utrzymy­wa­niu zadanej tem­per­atu­ry. W przy­pad­ku prze­tacza­nia preparatów krwi sys­tem powinien posi­adać cer­ty­fikat bez­pieczeńst­wa, wydany przez nieza­leżne insty­tuc­je. Istot­nym ele­mentem jest pros­ta, intu­icyj­na obsłu­ga oraz szy­bkie przy­go­towanie urządzenia do pra­cy. O funkcjon­al­noś­ci takiego sys­te­mu decy­du­je także mała obję­tość wstęp­nego napeł­ni­a­nia wkładu oraz brak koniecznoś­ci częstego ser­wisowa­nia urządzenia. Niezwyk­le istot­ną cechą jest możli­wość stosowa­nia urządzenia bez ograniczeń wiekowych pac­jen­ta. Dodatkową zaletą sys­te­mu do ogrze­wa­nia powin­na być możli­wość łatwego trans­portu urządzenia razem z pac­jen­tem.

Czy na rynku urządzeń medycznych jest dostępny system przepływowego podgrzewania krwi i płynów infuzyjnych, odznaczający się wyżej wymienionymi cechami?

Spośród obec­nych na rynku urządzeń medy­cznych do przepły­wowego pod­grze­wa­nia płynów infuzyjnych i krwi na uwagę zasługu­je sys­tem enFlow® (pro­du­cent Care­Fu­sion), który speł­nia wszys­tkie wyżej wymienione cechy. Urządze­nie rozpoczy­na pod­grze­wanie przepły­wa­jącego płynu już po 18 sekun­dach od jego podłączenia do pac­jen­ta. Automaty­czne ustaw­ienia umożli­wia­ją osiąg­nię­cie tem­per­atu­ry na poziomie 40°C, co wspo­ma­ga utrzy­manie nor­moter­mii u pac­jen­ta. Sys­tem pozwala na utrzy­manie tem­per­atu­ry 40°C nawet przy dużych przepływach do 200 ml/min (12 litrów płynów/ godz­inę). Bez­pieczeńst­wo zachowa­nia para­metrów jakoś­ciowych preparatów krwi zostało potwierd­zone przez Pol­s­ki Insty­tut Hema­tologii i Trans­fuzjologii. Przeprowad­zona przez Insty­tut oce­na jed­noz­nacznie określa, że pod­grzewacz enFlow® jest bez­pieczny dla prze­taczanych kon­cen­tratów krwinek czer­wonych [24]. Mała obję­tość wstęp­nego wypełnienia wkładu (4 ml) oraz pros­ta i i- ntu­icyj­na obsłu­ga umożli­wia­ją szy­bkie przy­go­towanie sys­te­mu do pra­cy. Urządze­nie może być stosowane bez lim­i­tu wieku. Mobil­ność syte­mu enFlow, uzyskana dzię­ki zas­tosowa­niu w nim małego, przenośnego wkładu, umożli­wia utrzymy­wanie u pac­jen­tów nor­moter­mii prak­ty­cznie w dowol­nym miejs­cu prowadzenia ter­apii i opie­ki nad nimi. Urządze­nie jest ser­wisowane raz na 5 lat.

Podsumowanie

Liczne pub­likac­je wskazu­ją, że utrzymy­wanie pac­jen­ta w stanie nor­moter­mii przez cały okres opie­ki około­op­er­a­cyjnej zapo­b­ie­ga powikłan­iom. Jeśli zatem nie ist­nieją klin­iczne wskaza­nia do wprowadzenia pac­jen­ta w stan hipoter­mii, należy dołożyć wszel­kich starań w celu utrzy­ma­nia nor­moter­mii pac­jen­ta, sto­su­jąc się do ist­nieją­cych rekomen­dacji. Nieza­mier­zona hipoter­mia około­op­er­a­cyj­na wys­tępu­je bard­zo częs­to i jest przy­czyną wielu powikłań, w tym zakażeń. Łat­wo moż­na jej uniknąć za pomocą pod­grze­wa­nia płynów. Ogrze­wanie płynów należy stosować już przy prze­tacza­niu obję­toś­ci ≥ 500 ml płynów i w zab­ie­gach trwa­ją­cych ≥ 30 min­ut. Pod­grze­wanie płynów powin­no być stosowane zawsze, nieza­leżnie od innych metod ogrze­wa­nia pac­jen­ta. 

Literatura:

1. Har­zows­ka J., Kóz­ka M.: Czyn­ni­ki wpły­wa­jące na wys­tąpi­e­nie hipoter­mii w okre­sie poop­er­a­cyjnym, Pielęg­niarst­wo Chirur­giczne i ngi­o­log­iczne 2011, 2, 47–53.
2. Adamiec A., Misiołek H.: Nieza­mier­zona hipoter­mia około­op­er­a­cyj­na a zakaże­nie miejs­ca oper­owanego, Forum zakażeń 2014, 5 (6), 349–53.
3. Horosz B., Malec-Milews­ka M.: Hipoter­mia około­op­er­a­cyj­na – czyn­nik zwięk­sza­ją­cy ryzyko powikłań infek­cyjnych, Forum zakażeń 2014, 5 (2), 67–71.
4. Diaz M., Beck­er S. E.: Ther­moreg­u­la­tion: phys­i­o­log­i­cal and clin­i­cal con­sid­er­a­tions dur­ing seda­tion and gen­er­al anes­the­sia, Anesth Prog Spring 2010, 57 (1), 25–33.
5. Horosz B. Malec-Milews­ka M.: Nieza­mier­zona śró­d­op­er­a­cyj­na hipoter­mia, Anestezjolo­gia Inten­sy­w­na Ter­apia 2013, 45 (1), 41–7. 6. Sessler D., Kurz A.: Mild peri­op­er­a­tive hypother­mia, Anes­the­si­ol­o­gy News 2007.
6. Vaugh­an M. S., Vaugh­an R. W., Cork R. C.: Post­op­er­a­tive hypother­mia in adults: rela­tion­ship of age, anes­the­sia and shiv­er­ing to rewarm­ing, Anesth Analg 1981, 60, 746–51.
7. Diaz M.: Hypother­mia and tem­per­a­ture reg­u­la­tion con­sid­er­a­tion dur­ing anes­the­sia, (1–5), NA. (Pobrane z www.sld.cu/galerias/pdf/sitos/anestesiologia/ hypothermia/pdf).
8. Wicks T. C.: Peri­op­er­a­tive hypother­mia: Take out patient warm­ing quiz, Out­pa­tient Surgery Mag­a­zine 2006, Her­rin Pub­lish­ing Part­ners, LP. 3 (4) 37.
9. Sessler D.: Mild peri­op­er­a­tive hypother­mia, N Engl J Med 1997, 336 (24), 1730–7.
10. Flo­res-Mal­don­a­do A. i wsp.: Mild peri­op­er­a­tive hypother­mia and the risk of wound infec­tion, Arch Med Res 2001 May-Jun, 32 (3), 227–31.
11. Kurz A., Sessler D., Lenhardt R.: Peri­op­er­a­tive nor­moth­er­mia to reduce the inci­dence of sur­gi­cal- ‑wound infec­tion and short­en hos­pi­tal­iza­tion, N Engl J Med 1996, 334 (19).
12. Qadan M. i wsp.: Hypother­mia and surgery: Immuno­log­ic mech­a­nisms for cur­rent prac­tice, Ann Surg 2009 Jul, 250 (1), 134–40.
13. Wong P. F. i wsp.: Ran­dom­ized clin­i­cal tri­al of peri­op­er­a­tive sys­temic warm­ing in major elec­tive abdom­i­nal surgery, Br J Surg 2007 Apr, 94 (4), 421–6.
14. Mosle­mi-Kebria M. i wsp.: Intra­op­er­a­tive hypother­mia dur­ing cytore­duc­tive surgery for ovar­i­an can­cer & peri­op­er­a­tive mor­bid­i­ty, Obst & Gyne 2012, 119, 590–6.
15. Frank S. M. i wsp.: Peri­op­er­a­tive main­te­nance of nor­moth­er­mia reduces the inci­dence of mor­bid car­diac events, JAMA 1997, 277 (14), 1127–34.
16. Suman R. i wsp.: The Effects of mild peri­op­er­a­tive hypother­mia on blood loss and trans­fu­sion require­ment, Anes­the­si­ol­o­gy 2008, 108, 71–7.
17. Schmied H. i wsp.: Mild hypother­mia increas­es blood loss and trans­fu­sion require­ments dur­ing total hip arthro­plas­ty, Lancet 1996, vol. 347, 289–92.
18. Leslie K. i wsp.: Mild core hypother­mia and anes­thet­ic require­ment for loss of respon­sive­ness dur­ing propo­fol anes­the­sia for cran­ioto­my, Anesth Analg 2002, 94 (5), 1298-303.
19. Leslie K. i wsp.: Mild hypother­mia alters propo­fol phar­ma­co­ki­net­ics and increas­es the dura­tion of action of atracuri­um, Anesth Analg 1995, 80, 1007–14.
20. Heier T., Cald­well J. E., Sessler D. i wsp.: Mild inter­op­er­a­tive hypother­mia increas­es dura­tion of action and spon­ta­neous recov­ery of vecuro­ni­um block­ade dur­ing nitrous oxide-isoflu­rane anes­the­sia in humans, Anesth 1991, 74 (5), 815–9. www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
21. ERAS Soci­ety, www.erassociety.org/ index.php/eras-care-system/eras-protocol
22. The man­age­ment of inad­ver­tent peri­op­er­a­tive hypother­mia in adults, NICE Clin­i­cal Guide­lines, No. 65, Nation­al Col­lab­o­rat­ing Cen­tre for Nurs­ing and Sup­port­ive Care (UK), 2008.
23. Oce­na pod­grzewacza krwi i płynów infuzyjnch enFlow®, Insty­tut Hema­tologii i Trans­fuzjologii, Warsza­wa 2011.