Zmniejszenie ilości zakażeń szpitalnych poprzez odpowiedni dobór rękawic

dr n. med. Katarzy­na Maj­da, lek.  Sła­womir Gondek
Skamex S.A.

Summary

Zakaże­nia szpi­talne stanow­ią istot­ny prob­lem na całym świecie. Świa­towa Orga­ni­za­c­ja Zdrowia (WHO, ang. World Health Orga­ni­za­tion) ma na celu zwięk­sze­nie świado­moś­ci per­son­elu opie­ki zdrowot­nej oraz popraw­ie­nie skutecznoś­ci środ­ków prewen­cyjnych, w szczegól­noś­ci doty­czą­cych higieny rąk. Poprzez sys­tem­aty­czną i skuteczną dezyn­fekcję rąk przy zachowa­niu barierowoś­ci skóry, opty­malne wyko­rzys­tanie rękaw­ic i stosowanie sys­te­mu pod­wójnego zakłada­nia rękaw­ic medy­cznych moż­na istot­nie zre­dukować wys­tępowanie zakażeń szpi­tal­nych.

Summary

Hos­pi­tal acquired infec­tions are a sig­nif­i­cant issue all over the world. World Health Orga­ni­za­tion (WHO) aims to increase aware­ness of health care work­ers and improve the effec­tive­ness of pre­ven­tive mea­sures, espe­cial­ly hand hygiene. A sig­nif­i­cant noso­co­mi­al infec­tion reduc­tion is pos­si­ble achieved through a sys­tem­at­ic and effec­tive hands dis­in­fec­tion and main­tain­ing the skin bar­ri­er, opti­mum gloves usage and dou­ble glov­ing sys­tem.

Introduction

Zakaże­nia szpi­talne to według definicji Cen­trum Zwal­cza­nia i Zapo­b­ie­ga­nia Chorobom (CDC, ang. Cen­ters for Dis­ease Con­trol and Pre­ven­tion) infekc­ja związana ze zdarze­niem medy­cznym nie wys­tępu­ją­ca przed przyję­ciem do szpi­ta­la. Infekc­je ujawnione po 48 godz­i­nach hos­pi­tal­iza­cji lub po wyp­isa­niu pac­jen­ta do domu uważane są za zakaże­nia pochodzenia szpi­tal­nego [1, 2]. Trans­mis­ja drob­nous­tro­jów w środowisku szpi­tal­nym z wyko­rzys­taniem różnych wek­torów pomiędzy pac­jen­ta­mi i per­son­elem jest przy­czyną zakażeń krzyżowych. Redukc­ja zakażeń wiąże się zatem ze zwięk­sze­niem bez­pieczeńst­wa zarówno pac­jen­tów, jak i pra­cown­ików opie­ki zdrowot­nej.

Zakażenia szpitalne

Zakaże­nia szpi­talne są jed­ną z głównych przy­czyn powikłań i śmiertel­noś­ci wśród pac­jen­tów hos­pi­tal­i­zowanych. W Polsce według danych Pol­skiego Towarzyst­wa Zakażeń Szpi­tal­nych (PTZS) częs­tość zakażeń szpi­tal­nych określa się na poziomie 7–10%,  nato­mi­ast wskaźnik śmiertel­noś­ci to około 6,9% [3]. Sza­cu­je się, że ogól­nie w kra­jach rozwinię­tych zakaże­nia szpi­talne doty­czą 5–15% hos­pi­tal­i­zowanych pac­jen­tów. Na odd­zi­ałach inten­sy­wnej ter­apii odsetek ten jest znacznie wyższy i wynosi dla Europy i USA odpowied­nio 9–37% i 12–80% [4]. Do najczęst­szych zakażeń szpi­tal­nych należą infekc­je dróg moc­zowych związane z cewnikowaniem (ok. 42%), zapale­nie płuc związane ze sztuczną wenty­lacją płuc (ok. 21%) i zakaże­nia miejs­ca oper­owanego (ok. 16%) [5]. Nie należy zapom­i­nać, że prob­lem zakażeń krzyżowych doty­czy zarówno pac­jen­tów, jak i per­son­elu. Szczegól­nie niebez­pieczne są przy­pad­kowe zakłu­cia, gdzie ist­nieje zwięk­szone ryzyko infekcji krwiopochod­ny­mi wirusa­mi taki­mi, jak HIV i HCV. W ostat­nich tygod­ni­ach w związku z epi­demią wirusa Ebo­la wielokrot­nie pode­j­mowano tem­at zakażeń oraz praw­idłowego postępowa­nia zapo­b­ie­ga­jącego rozprzestrzeni­a­n­iu się drob­nous­tro­jów.

Zdję­cie 1. Wirus Ebo­la

            

Zdję­cie 1. Rotawirus

Jed­nym z bieżą­cych pri­o­ry­tetów medy­cyny jest zwięk­sze­nie nad­zoru nad zakaże­ni­a­mi szpi­tal­ny­mi oraz wdroże­nie dzi­ałań pro­fi­lak­ty­cznych. W Polsce tego typu dzi­ała­nia wynika­ją z reg­u­lacji prawnych [6, 7]. Poza wdroże­niem dzi­ałań prewen­cyjnych na pod­staw­ie zale­ceń świa­towych i kra­jowych orga­ni­za­cji zdrowot­nych istot­ną rolę odgry­wa stosowanie bez­piecznych pro­duk­tów medy­cznych i środ­ków ochrony oso­bis­tej wspo­ma­ga­ją­cych skuteczność tych dzi­ałań (rękaw­icz­ki medy­czne).

Procedury w profilaktyce zakażeń szpitalnych

Rękaw­ice medy­czne są najsz­erzej stosowanym pro­duk­tem w pro­fi­lak­tyce zakażeń szpi­tal­nych. Wyko­nane są z szczel­nego, elasty­cznego tworzy­wa – gumy nat­u­ral­nej lub syn­te­ty­cznej. Najpop­u­larniejszy­mi mate­ri­ała­mi stosowany­mi w pro­dukcji rękaw­ic są lateks, nit­ryl czy syn­te­ty­cz­na guma jak np. najbardziej zbliżony właś­ci­woś­ci­a­mi do nat­u­ral­nego latek­su – poli­izo­pren. Rękaw­icz­ki medy­czne mają stanow­ić bari­erę pac­jent – per­son­el zarówno w inwazyjnych pro­ce­du­rach chirur­gicznych, jak i w codzi­en­nej opiece nad pac­jen­tem.

Barierowość rękawiczek medycznych

Barierowość med­ical gloves dla mikroor­ga­nizmów na etapie pro­dukcji jest określana przez pro­du­cen­tów poprzez wyko­nanie stosownych testów. Według normy europe­jskiej EN 455–1 każ­da seria rękaw­iczek medy­cznych musi być kon­trolowana w zakre­sie szczel­noś­ci oraz należy określić dla final­nego pro­duk­tu jego poziom AQL (ang. Accep­tance Qual­i­ty Lim­it) [8]. Testem określa­ją­cym szczel­ność mikro­bi­o­log­iczną rękaw­ic ochron­nych jest badanie według normy europe­jskiej EN 374–2 [9]. Więk­szość medy­cznych rękaw­iczek jest również testowana zgod­nie z amerykańską nor­mą ASTM F 1671 jako stan­dar­d­ową metodą w oce­nie odpornoś­ci mate­ri­ałów ochron­nych na pen­e­trację pato­genów krwiopochod­nych z uży­ciem bak­te­ri­ofa­ga Phi‑X 174 [10]. Pomi­mo licznych badań potwierdza­ją­cych barierowość mate­ri­ału rękaw­ic należy pamię­tać, że uży­cie rękaw­ic medy­cznych nie zwal­nia z obow­iązku wyko­na­nia pro­ce­dury higieny rąk. Uży­wanie rękaw­ic zami­ast higieny rąk jest uznane przez Pol­skie Sto­warzysze­nie Pielęg­niarek Epi­demi­o­log­icznych (PSPE) za jeden z najczęś­ciej popeł­ni­anych błędów [3].

Głównym źródłem trans­misji pato­genów (do 90%) są dłonie per­son­elu. Czas jaki drob­nous­tro­je utrzy­mu­ją się na skórze po kon­tak­cie z chory­mi lub skażony­mi powierzch­ni­a­mi jest różny i jak poda­je WHO waha się śred­nio od 2 do ok. 60 min­ut, a dla rotawirusa może wynosić nawet do 4 godzin – Tabela 1 [6].

Tabela 1. Utrzymy­wanie się na skórze rąk niek­tórych pato­genów

Bez przeprowadzenia skutecznego mycia, dezyn­fekcji oraz właś­ci­wej pielę­gnacji utrzy­mu­jącej bari­erę skórną może dojść do trans­misji pato­genów m.in.:

• do pac­jen­ta ze środowiska szpi­tal­nego poprzez kon­t­a­m­i­nację rękaw­icy przy jej zakłada­niu
• od pac­jen­ta do środowiska szpi­tal­nego poprzez skaże­nie rąk użytkown­i­ka rękaw­ic medy­cznych przy ich zde­j­mowa­niu
• do pac­jen­ta od per­son­elu chirur­gicznego przez mikrouszkodzenia rękaw­icy pow­sta­jące w trak­cie użytkowa­nia pod­czas zabiegu (zakaże­nie miejs­ca oper­owanego)
• poza środowisko szpi­talne

Skuteczna higiena rąk

Bezsprzecznie tylko skutecz­na higiena rąk w połącze­niu ze stosowaniem medy­cznych rękaw­ic daje możli­wość zapo­b­ie­ga­nia przenosze­niu drob­nous­tro­jów. Dodatkowo, korzys­tanie z najnowszych rozwiązań pro­du­cen­tów rękaw­iczek medy­cznych umożli­wia wspo­ma­ganie efek­ty­wnej pro­fi­lak­ty­ki.

Prob­le­my ze skutecznoś­cią higieny rąk obser­wu­je się zarówno w kra­jach rozwi­ja­ją­cych się, jak i rozwinię­tych [3,4]. Stało się to powo­dem rozważań na tem­at przy­czyn tego zjawiska i zainicjowało pow­stanie między­nar­o­dowego pro­gra­mu WHO Higiena Rąk [4]. W maju 2013 roku Pol­s­ka dołączyła do grona 132 państw, które pod­pisały zobow­iąza­nia wdroże­nia ww. pro­gra­mu [3].

Wielo­modal­na strate­gia na rzecz poprawy higieny rąk wskazu­je szereg ele­men­tów, które łącznie wpły­wa­ją na skuteczność higieny rąk. WHO oraz PSPE zale­ca­ją wdroże­nie pię­ciu pod­sta­wowych ele­men­tów strate­gii (zmi­any sys­te­mowe, edukac­ja, ewalu­ac­ja, przy­pom­nienia, sprzy­ja­ją­ca insty­tuc­ja) oraz stosowanie się do kluc­zowego rozwiąza­nia, jakim jest „5 Momen­tów Higieny Rąk”. Newral­giczną rolę pełni właś­ci­wy dobór środ­ków dezyn­fek­cyjnych i zachowanie zdrowej skóry rąk per­son­elu [3, 4].

Rękawice medyczne

rękaw­ice nit­ry­lowe, latex gloves

Paradok­sal­nie obow­iązkowe pro­ce­dury jak mycie i dezyn­fekc­ja rąk w połącze­niu z pracą w rękaw­icach medy­cznych mogą sprzy­jać zakaże­niom. Z takim zjawiskiem mamy do czynienia, gdy zosta­je uszkod­zona bari­era skór­na na skutek stosowa­nia środ­ków dezyn­fek­cyjnych i mydeł oraz specy­ficznego mikrośrodowiska pod szczel­ną rękaw­icą. Dochodzi wów­czas do usuwa­nia ochron­nej warst­wy lipi­d­owej, dehy­drat­acji skóry oraz podrażnień mechan­icznych [3]. Prowadzi to do zmi­an skórnych i chorób der­ma­to­log­icznych, a najczęś­ciej obser­wowane są nawraca­jące prob­le­my skórne w postaci wysuszenia, zacz­er­wie­nienia, łuszczenia i świą­du [11, 12]. Według Kurpiewskiej and wsp. 51% pielęg­niarek zgłasza tego typu prob­le­my skórne [12]. Uszkodzenia bari­ery skórnej są jed­noz­naczne z prz­er­waniem nat­u­ral­nej bari­ery dla drob­nous­tro­jów. Uszkod­zona skóra jest inten­sy­wnie kol­o­ni­zowana przez mikroor­ga­nizmy i częs­to spośród nich izolu­je się drob­nous­tro­je anty­bio­tykooporne [13,14,15]. U osób z uszkod­zoną bari­erą skórną   skuteczność higieny rąk jest znacznie zmniejs­zona [3].

Zgod­nie z zalece­ni­a­mi PSPE i WHO należy zapewnić pra­cown­ikom opie­ki zdrowot­nej stosowne preparaty natłuszcza­jące i naw­ilża­jące skórę [3,4]. Nieste­ty, ze wzglę­du na ogranic­zony czas między kole­jny­mi pro­ce­du­ra­mi, stosowanie się pra­cown­ików opie­ki zdrowot­nej do zale­ceń pielę­gnacji skóry rąk jest częs­to niemożli­we. Davis i wsp. zauważa­ją potrze­bę stosowa­nia alter­naty­wy do stan­dar­d­owych preparatów, jak emul­sje czy kre­my, w postaci rękaw­ic medy­cznych z wewnętrzną powłoką zaw­ier­a­jącą ter­apeu­ty­czne sub­stanc­je popraw­ia­jące stan skóry [16].

Zachowanie ciągłości bariery pacjent – personel

Zwięk­szone ryzyko zakażeń szpi­tal­nych wys­tępu­je pod­czas zabiegów chirur­gicznych. Sur­gi­cal gloves stanow­ią doskon­ałą bari­erę dopó­ki nie zostanie prz­er­wana ich ciągłość. Nieste­ty, pon­ad 80% zakłuć prowadzą­cych do uszkodzenia rękaw­ic jest nieza­uważane przez per­son­el bloku oper­a­cyjnego. Po dwóch godz­i­nach zabiegu aż w 35% rękaw­ic chirur­gicznych wykazano per­forac­je [4]. Nawet niewielkie uszkodze­nie umożli­wia prze­dostanie się pato­genów, a ryzyko zakaże­nia miejs­ca oper­owanego (ZMO) wzras­ta nawet dwukrot­nie [17]. Pro­fi­lak­ty­cznie zale­ca się zatem zmi­anę rękaw­ic medy­cznych co najm­niej co 1,5–2 godziny pod­czas zabiegu [18,19].

Odpowiedni dobór rękawic

Z uwa­gi na fakt, że przy­pad­kowe zakłu­cia są trudne do naty­ch­mi­as­towej iden­ty­fikacji w celu zwięk­szenia ochrony w wielu kra­jach rutynowo sto­su­je się sys­tem pod­wójnego zakłada­nia rękaw­ic. Takie rozwiązanie nie tylko zmniejsza ryzyko ZMO, ale i ogranicza ekspozy­cję użytkown­i­ka rękaw­ic na patoge­ny krwiopochodne [4]. Zewnętrz­na rękaw­ica reduku­je ryzyko per­foracji rękaw­icy wewnętrznej śred­nio 10-krot­nie i co najm­niej 6‑krotnie zmniejsza ilość prze­nie­sionej krwi [20], a tym samym drob­nous­tro­jów. Jed­nocześnie po per­foracji rękaw­icy zewnętrznej w 82% przy­pad­ków rękaw­ica wewnętrz­na pozosta­je nien­arus­zona [21].

See rękaw­ice nit­ry­lowe sem­permed

System podwójnego zakładania rękawic

W celu naty­ch­mi­as­towej iden­ty­fikacji uszkodzenia jako spod­nią rękaw­icę należy stosować rękaw­icę w kon­trastowym kolorze (np. inten­sy­w­na zieleń), a jako rękaw­icę zewnętrzną pro­dukt w kolorze nat­u­ral­nego latek­su. W przy­pad­ku per­foracji rękaw­icy zewnętrznej płyn dosta­ją­cy się pomiędzy warst­wy rękaw­ic powodu­je ich skle­je­nie się i naty­ch­mi­as­towe uwidocznie­nie okol­i­cy miejs­ca uszkodzenia (Zdję­cie 3).

 

Zdję­cie 3. Uwidocznie­nie per­foracji w sys­temie pod­wójnego zakłada­nia rękaw­ic medy­cznych

Liczne doniesienia naukowe potwierdza­jące skuteczność stosowa­nia sys­te­mu pod­wójnego zakłada­nia rękaw­ic medy­cznych wpłynęły na wprowadze­nie tego zagad­nienia do wyty­cznych m.in. WHO [4], RKI (Insty­tut Rober­ta Kocha) [22] czy AWMF (Asso­ci­a­tion of the Sci­en­tif­ic Med­ical Soci­eties in Ger­many) [23].

Summary

Zakaże­nia szpi­talne są wciąż istot­nym prob­le­mem w szpi­ta­lach wszys­t­kich kra­jów Europy i całego świa­ta. Pomi­mo wdroże­nia szeregu dzi­ałań prewen­cyjnych w celu redukcji poziomu infekcji szpi­tal­nych nawet w kra­jach rozwinię­tych odsetek zakażeń jest wciąż za wyso­ki. Dal­sza redukc­ja ryzy­ka zakażeń jest możli­wa dzię­ki korzys­ta­niu z innowa­cyjnych rozwiązań tech­no­log­icznych. Jed­nym z ele­men­tów wspo­ma­ga­ją­cych stan­dar­d­owe pro­ce­dury szpi­talne, popraw­ia­ją­cym skuteczność redukcji zakażeń jest odpowied­ni dobór  rękaw­iczek medy­cznych. 

Dobór rękawic medycznych

rękaw­ice nit­ry­lowe Sem­per­Care >

Bibliography

1. NRZ für Sur­veil­lance nosoko­mi­aler Infek­tio­nen: „Def­i­n­i­tion nosoko­mi­aler Infek­tio­nen (CDC-Def­i­n­i­tio­nen)“, RKI Berlin 2008
2. Ander­sen B.R., Kalle­have F.L. Ander­sen H.K., Antibi­otics ver­sus place­bo for pre­ven­tion of post­op­er­a­tive infec­tion after appen­dicec­to­my. Cochrane Data­base Syst.Rev, 2003; 2: CD001439
3. Pol­skie Sto­warzysze­nie Pielęg­niarek Epi­demi­o­log­icznych. Higiena rąk w placówkach ochrony zdrowia. Katow­ice, 2014
4. WHO Guide­lines on Hand Hygiene in Health Care, 2009 (Teil­nehmerliste „Clean Care is Safer Care“: www.who.int/gpsc/5may/registration_update/en/index.html)
5. Kampf G, Löf­fler H, Gast­meier P: „Hän­de­hy­giene zur Präven­tion nosoko­mi­aler Infek­tio­nen“, Dtsch Ärztebl Int 2009; 106(4):649–55
6. Ustawa z dnia 27 sierp­nia 2004 roku o świad­czeni­ach opie­ki zdrowot­nej finan­sowanych ze środ­ków pub­licznych (tekst jedn. Dz. U. 2008 r., nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)
7. Ustawa z dnia 5 grud­nia 2008 roku o zapo­b­ie­ga­niu oraz zwal­cza­niu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2008 r., nr 234, poz. 1570)
8. PN-EN 455–1:2004 Rękaw­ice medy­czne do jed­no­ra­zowego użytku – Część 1: Wyma­gania i bada­nia na nieobec­ność dzi­ur
9. PN-EN 374–2:2005 Rękaw­ice chroniące przed sub­stanc­ja­mi chemiczny­mi i mikroor­ga­niz­ma­mi – Część 2: Wyz­naczanie odpornoś­ci na prze­siąkanie
10. ASTM F1671 / F1671M – 13 Stan­dard Test Method for Resis­tance of Mate­ri­als Used in Pro­tec­tive Cloth­ing to Pen­e­tra­tion by Blood-Borne Pathogens Using Phi-X174 Bac­te­rio­phage Pen­e­tra­tion as a Test Sys­tem
11. Kurpiews­ka J. Oce­na skutecznoś­ci stosowa­nia środ­ków ochrony skóry przez pra­cown­ików służ­by zdrowia. Przegl Der­ma­tol 2012; 99:195–201
12. Kurpiews­ka J. i wsp. A Sur­vey of Work-Relat­ed Skin Dis­eases in Dif­fer­ent Occu­pa­tions in Poland Inter­na­tion­al Jour­nal of Occu­pa­tion­al Safe­ty and Ergonom­ics (JOSE) 2011; 17(2):2, 207–214
13. Cook H.A. i wsp. Antimi­crio­bial resis­tance pat­terns of col­o­niz­ing flo­ra on nurs­es. Am J Infect Con­trol. 2007; 35(4): 231–236
14. Lar­son E.L. i wsp.. Changes in bac­te­r­i­al flo­ra asso­ci­at­ed with skin dam­age on hands of health care per­son­nel . Am J Infect Con­trol. 1998; 26: 513–521
15. Rocha L.A. i wsp. Changes in hands micro­bio­ta asso­ci­at­ed with skin dam­age because of hand hygiene pro­ce­dures on the health care work­ers. Am J Infect Con­trol. 2009; 37(2):155–9
16. Davis D.D. Using gloves coat­ed with a der­mal ther­a­py for­mu­la to improve skin con­di­tion. AORN Jour­nal 2005
17. Mis­teli H et al: „Sur­gi­cal Glove Per­fo­ra­tion and the Risk of Sur­gi­cal Site Infec­tion“, Arch Surg 2009; 144(6):553–8
18. Partecke L.I. i wsp. Inci­dence of microp­er­fo­ra­tion for sur­gi­cal gloves depends on dura­tion of wear. Infect Con­trol Hosp Epi­demi­ol. 2009; 30(5):409–14
19. Koji­ma Y., Ohashi M. Unno­ticed glove per­fo­ra­tion dur­ing tho­ra­co­scop­ic and open tho­racic surgery. Ann Tho­rac Surg. 2005; 80(3):1078–80
20. Kralj N et Hof­mann F (Hrsg.): „Tech­nis­ch­er Infek­tion­ss­chutz bei medi­zinis­chen Inter­ven­tio­nen“, ecomed Medi­zin, HJR-Ver­lag Lands­berg, 2009
21. Kralj N: „Präven­tion von Virus­in­fek­tio­nen durch chirur­gis­che Hand­schuhe“, med­ical spezial 1/2007
22. Empfehlung der Kom­mis­sion für Kranken­hauhy­giene und Infek­tion­spräven­tion beim RKI, Bun­des­ge­sund­heits­bl – Gesund­heits­forsch – Gesund­heitss­chutz 3/2007
23. AMWF-Leitlin­ie Nr. 029/027: „Händ­edesin­fek­tion und Hän­de­hy­giene“, HygMed 2008; 33(7/8):300–13